Huisarts van der Velde is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Telefoonnummer:
033-2535495
Telefoonnummer: 033-2535495
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Inschrijfformulier

Wij verwelkomen u graag als nieuwe patiënt.

Woont u in Hoevelaken, Stoutenburg, Nijkerkerveen, Hooglanderveen, Zwartebroek of Terschuur? En wilt u zich als patiënt bij ons inschrijven? Dan kunt u gebruikmaken van onderstaand formulier.

Wilt u liever eerst een idee krijgen over de praktijk en onze praktijkvoering? Ook dat kan. Wij bieden u graag vrijblijvend een kennismakingsgesprek aan. Daarin kunt u ook zaken die u van belang vindt onder de aandacht brengen.

Het is aan te raden om u persoonlijk af te melden bij uw vorige huisarts. Daarmee geeft u hem of haar toestemming tot het (digitaal) versturen van uw medisch dossier.

Informeer uw zorgverzekeraar en het ziekenhuis waar u onder behandeling bent over uw overstap naar een andere huisarts.

Uitschrijven
Patiënten kunnen zich telefonisch, schriftelijk of per email bij de praktijkassistente uitschrijven. Daarna kan het dossier worden klaargemaakt voor overdracht.

Inschrijven
Met onderstaand formulier kunt u zich inschrijven in de praktijk. In ons privacyreglement staat het doel van de verwerking van uw gegevens beschreven.

Het is niet noodzakelijk is om de inschrijving digitaal te laten plaatsvinden. U kunt er ook voor kiezen om zich via de balie van de huisartsenpraktijk in te schrijven.

Verklaring
Door het versturen van onderstaand formulier geeft u aan ermee akkoord te gaan dat de ingevoerde gegevens door de praktijk ten behoeve van uw inschrijving worden verwerkt en dat aan de hand van deze gegevens contact met u wordt opgenomen zodat uw inschrijving aan de balie in de praktijk kan worden voltooid.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Spoednummer 033-2535495 - 1
 

Huisarts van der Velde

Kantemarsweg 20
3871 AP Hoevelaken
Telefoon:
033-2535495
Receptenlijn:
033-2535495 - 2
Fax:
033-2570274
Huisartsenpost Amersfoort:
0900 33 112 33
www.huisartsvandervelde.nl
Routebeschrijving >

Slaap

Slaapstraat keurmerk

UA-112025855-1