Huisarts van der Velde is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Telefoonnummer:
033-2535495
Telefoonnummer: 033-2535495
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Reisvaccinatie

Wanneer u op vakantie gaat, kunnen wij u adviseren wat betreft de reizigersvaccinaties en overige medische informatie die noodzakelijk zijn voor uw reis. Vul onderstaand formulier volledig in. Wij nemen telefonisch contact met u op voor het maken van een afspraak.

Let op: aan dit advies zijn kosten verbonden die mogelijk niet worden vergoed door uw verzekering. Voor meer informatie kunt u telefonisch contact opnemen met de assistente.

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Spoednummer 033-2535495 - 1
 

Huisarts van der Velde

Kantemarsweg 20
3871 AP Hoevelaken
Telefoon:
033-2535495
Receptenlijn:
033-2535495 - 2
Fax:
033-2570274
Huisartsenpost Amersfoort:
0900 33 112 33
www.huisartsvandervelde.nl
Routebeschrijving >

Medische info

logothuisarts_50

UA-112025855-1